Bakgrunn
Digital heimeoppfølging (DHO) er ei ny teneste som blir utvikla gjennom prosjektet Måling og meistring - digitalheimeoppfølging på Søre Sunnmøre. Frå 2025 skal digital heimeoppfølging vere ei teneste i ordinær drift. Tenesta driftast av Søre Sunnmøre legevakt på vegne av kommunane Volda, Ørsta, Ulstein, Herøy, Sande og Hareid.
Formål med prosedyren
· Gi tenestene informasjon om saksgang og kriterium for DHO.
· Sikre lik tilgang til tenester for innbyggarane i kommunane som tek del.
· Sikre god kvalitet på kartlegging og tildeling av tenester.
Omfang/verkeområde
Prosedyren er gjeldande frå 01.05.24 og gjeld for kommunane Volda, Ørsta, Ulstein, Herøy, Sande og Hareid.
Ansvar
Leiarane for kommunane sine tenestekontor/forvaltningskontor og leiar for interkommunal legevakt har ansvar for å implementere prosedyren. Alle tilsette i tenestekontor/forvaltningskontor og interkommunal legevakt har ansvar for å følge prosedyren.
Saksgang
Kven kan søke/tilvise
Brukar eller pårørande kan sjølv søke om digital heimeoppfølging.
Fastlege og anna helsepersonell i kommune og spesialisthelseteneste kan tilvise brukarar til digital heimeoppfølging.
Tenestekontor/forvaltningskontor kan oppdage behov og gi informasjon om tenesta til brukar/pårørande.
Korleis søke/tilvise
Brukarar og pårørande søker via kommunen sitt ordinære søknadsskjema for helse og omsorgstenester.
Fastlege og spesialisthelseteneste tilviser via e-melding til tenestekontor/forvaltningskontor i brukaren sin heimkommune. Bruk meldingstype “Forespørsel”.
Helsetenester/helsepersonell i brukar sin heimkommune tilviser ved å skrive 231 Vurderingsjournal. I tillegg må ein sende ei internmelding til tenestekontor/forvaltningskontor for å gjere oppmerksam på vurderingsjournalen.
Sakshandsaming
- Tenestekontor/forvaltningskontor tek imot tilvisinga, og registrerer søknad i Gerica.
- Tenestekontor/forvaltningskontor sender saka til DHO-tenesta ved Søre Sunnmøre legevakt for kartlegging. Saka sendast via e-melding til adressa “Volda kommune, responsenterteneste (Digital heimeoppfølging)”. Bruk meldingstype “Forespørsel”.
- DHO-tenesta tek imot saka og skal deretter:
- samle relevante opplysningar frå brukar, aktuelle helsetenester og fastlege
- avklare med fastlege om DHO er hensiktsmessig for denne brukaren og eventuelt kva måleutstyr som er hensiktsmessig
- gjennomføre kartleggingsbesøk hos brukaren
- vurdere om brukar oppfyller kriteria for DHO
- konkludere med om det er hensiktsmessig eller ikkje å starte opp med DHO
- DHO-tenesta sender vurdering og oppsummering til tenestekontor/forvaltningskontor via e-melding. Bruk meldingstype “Forespørsel”. Meldinga må innehalde oppstartsdato dersom tenesta skal bli innvilga.
- Tenestekontor/forvaltningskontor fattar vedtak og sender til brukar.
- DHO-tenesta startar opp tenesta (utan å vente på vedtak).
I Gerica er DHO eigen saks- og tenestetype, nr. 266. Nytt denne ved sakshandsaming. Tenesta plasserast på nivå x.1 - Heimebuande (nivå 2). Tiltak er ikkje nødvendig.
Iplos-kartlegging og ADL er ikkje nødvendig, då tenesta ikkje er rapporteringspliktig.
Kriterium for tildeling av digital heimeoppfølging
Søkar må:
- ha minst ei av diagnosane diabetes, hjartesvikt eller KOLS
- ha medium til høg risiko for forverring av helsetilstanden
- ha tilstrekkeleg kognitiv funksjon til å handtere app og eventuelt måleutstyr, eller ha pårørande som ønsker å hjelpe
- ha motivasjon og ønske om DHO
I tillegg bør minst eit av følgande vere gjeldande:
- søkar har behov for systematisk oppfølging
- søkar har behov for auka tryggleik og meistring av sjukdommen
- potensiale for å redusere, utsette eller unngå bruk av andre helsetenester
Evaluering og avslutning av teneste
DHO-tenesta evaluerer brukarane av DHO fortløpande, og minimum kvart halvår. Dersom det blir bestemt at tenesta avsluttast skal tenestekontor/forvaltningskontor ha beskjed. DHO-tenesta sender konklusjon til tenestekontor/forvaltningskontor via e-melding. Bruk meldingstype “Forespørsel”. Meldinga må innehalde dato for avslutning av tenesta.
Dokumentasjon
Tildelingskontor/forvaltningskontor dokumenterer i Gerica.
DHO-tenesta dokumenterer i Pridok. Administrasjon av DHO-tenesta skjer i Dignio Prevent.
Kommunikasjon skjer via elektronisk meldingsutveksling hjå NHN mellom “Saksbehandling” i aktuell kommune og “Responssentertjeneste, Digital heimeoppfølging - Volda kommune”. Nytt meldingstype “Forespørsel”.